Алкоголь повреждает разные органы, не исключая ткани поджелудочной железы (ПЖ). Речь не о разовом приёме спиртного, а о регулярном накачивании организма алкогольными напитками – систематических запоях, хроническом алкоголизме. Воспаление поджелудочной железы, приводящее к повреждению и дисфункции этого забрюшинного органа, называется панкреатитом. Патология протекает в острый и в хронической форме. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее распространенными из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. Другие включают лекарства, инфекции, послеоперационный период, генетические причины и это лишь некоторые из них. Хронический алкогольный панкреатит – частый спутник алкоголизма.
Воспаление поджелудочной железы (ПЖ)
Чрезмерное употребление спиртного – одна из наиболее распространенных причин как острого, так и хронического панкреатита.
Острый панкреатит (ОП) – это воспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток ПЖ. Диагностические критерии – присутствие у пациента характерных симптомов, повышенных уровней липазы и отчетливых результатов визуализации. Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии для этого заболевания не существует. Острый панкреатит либо проходит при полной регенерации поджелудочной железы, приводит к транзиторной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжёлых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики, инвазивные методы лечения.
Считается, что хронический панкреатит (ХП) возникает в результате повторяющихся приступов острой формы этой патологии, приводящих к развитию недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), стеаторее, диабету, кальцификации ПЖ, фиброзу. Хотя этанол и его метаболиты сами по себе напрямую не вызывают это заболевание, они могут предрасполагать поджелудочную железу к повреждению от в остальном безвредных агентов. В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов – прекращение приема алкоголя (и курения).
Хроническое употребление спиртного является причиной от 17% до 25% случаев острого панкреатита, второй по распространенности причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно он проявляется у пациентов, продолжающих более пяти лет интенсивно употреблять алкоголь (уже при 4-5 рюмках спиртного в день), и лишь в редких случаях возникает в результате изолированного запоя. Тип употребляемых спиртосодержащих напитков не влияет на риск развития панкреатита. У заядлых курильщиков, которые выпивают более 400 г спиртных напитков в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше.
Поджелудочная и алкоголь: связь спиртного с воспалением тканей железистого органа
Панкреатит – это потенциально смертельное воспаление поджелудочной железы (ПЖ), часто связанное с длительным употреблением спиртного. Болезненная симптоматика – результат закупоривания протоков, а также «самопереваривания» пищеварительными ферментами, продуцируемыми самой железой, клеток железистой ткани (т.е. их разрушение). Кроме того, побочные продукты метаболизма этанола в поджелудочной железе повреждают клеточные мембраны.
О связи между злоупотреблением спиртными напитками и повреждением поджелудочной железы сообщалось еще в 1878 году (Friedreich 1878).
Алкогольный панкреатит является потенциально смертельной болезнью, неважно, в какой форме она протекает (острая/хроническая). Связь между её формами сложна, симптомы преимущественно общие: невыносимая боль в животе, функциональные нарушения работы этого органа ЖКТ. Поэтому пациенты ощущают, что болит поджелудочная после алкоголя. Хотя распространенность алкогольного панкреатита точно неизвестна, клиницисты обычно соглашаются с тем, что как острый, так и хронический алкогольный панкреатит являются причиной значительного числа заболеваний и смертей.
Здоровая поджелудочная железа: её функции
Поджелудочная расположена глубоко в брюшной полости, позади желудка. Она выполняет две основные функции.
Во-первых, определённые клетки (островковые), рассеянные по всей железе, выполняют эндокринные функции, продуцируя два важнейших гормона, которые регулируют уровень сахара в крови (глюкозы): инсулин и глюкагон. Плохо регулируемый уровень глюкозы в крови может спровоцировать симптомы, связанные с диабетом. Гормоны, вырабатываемые этими клетками, выбрасываются непосредственно в кровоток.
Во-вторых, другая специализированная группа клеток (ацинарные клетки) секретируют пищеварительные ферменты в тонкую кишку через тонкие трубки – протоки. Для поддержания пищеварительной функции поджелудочная железа также выделяет бикарбонат через те же протоки. Бикарбонат – химическое вещество, аналогичное пищевой соде, помогает регулировать и поддерживать относительно слабую кислотность, необходимую для действия пищеварительных ферментов кишечника.
Панкреатит возникает в ацинарных клетках. Однако воспалительное повреждение способно разрушить все части ПЖ. Любое расстройство пищеварительного процесса или дальнейших обменных процессов переваренной пищи пагубно влияет на весь организм.
Алкогольный панкреатит: масштабы проблемы
Эта патология часто встречается у алкоголиков. Уровень смертности пациентов с алкогольным панкреатитом примерно на 35 процентов выше. Примерно половина пациентов с алкогольным панкреатитом умирает в течение 10-15 лет после начала заболевания. То есть молодой двадцатилетний алкоголик может не встретить свой 35 – 40-й день рождения. Только 20 процентов смертей, наступающих раньше ожидаемой продолжительности жизни пациента, связаны с панкреатитом или его осложнениями. Большинство этих смертей связано с воздействием спиртного или курения на другие органы, такие как печень.
Повышенный риск развития рака поджелудочной железы – обычное явление у хронических алкоголиков. Одно из осложняющих факторов – курение, которое обычно ассоциируется со злоупотреблением спиртными напитками.
Клиническая картина
Алкогольный панкреатит обычно возникает у мужчин (реже у женщин) после сорока. Начальные симптомы острого алкогольного панкреатита включают рвоту, а также острую боль в животе, которая может локализоваться в спине и верхней части живота. Болевые ощущения облегчаются при наклоне вперед. В легких случаях боль длится 2-3 дня, краткосрочный прогноз – хороший. Однако в тяжёлых случаях боль может сохраняться в течение нескольких недель, а риск смерти возрастает примерно до 30 процентов. Реже панкреатит может протекать совершенно безболезненно, диагностироваться только по симптомам функциональной недостаточной ПЖ, например, стеаторея (избыток жира в кале). Одним из осложнений панкреатита являются локализованные образования омертвевшей ткани и застарелой крови, закупоренные между поджелудочной железой и окружающими органами (псевдокисты). Инфицированная псевдокиста может проникнуть в ПЖ, перерасти в абсцесс.
Примерно через 5-6 лет после начала заболевания (особенно у пациентов, которые продолжают употреблять спиртное) развиваются признаки хронического течения болезни поджелудочной железы в результате прогрессирующего разрушения ткани (т.е. паренхимы). Отказ от спиртного тормозит развитие болезни, снижает тяжесть болезненных симптомов.
До недавнего времени считалось, что алкогольный панкреатит начинался как хроническое заболевание с редкими эпизодами или острыми «вспышками». В последние годы было оспорено мнение о том, что алкогольный панкреатит является формой хронического панкреатита. В настоящее время мнение возвращается к гипотезе, впервые выдвинутой в 1946 году учёными, которые предположили, что повторяющиеся приступы острого воспаления ПЖ приводятк хроническому панкреатиту. Эта гипотеза подтверждается как клиническими, так и экспериментальными исследованиями: повторяющиеся эпизоды острого панкреатита вызывают хронические изменения в поджелудочной железе, включая жировые отложения, атрофию и фиброз.
Как может развиться алкогольный панкреатит
Несмотря на десятилетия исследований, патогенез алкогольного панкреатита остаётся до конца неясным. Тем не менее были достигнуты значительные успехи, особенно в отношении понимания прямого отравления этанолом ацинарных клеток.
Ранние теории, касающиеся развития алкогольного панкреатита, фокусировались на главном протоке поджелудочной, который переносит панкреатические соки в тонкую кишку, и мышечной структуре, где проток ПЖ открывается в тонкий кишечник (т.е. сфинктер Одди). Позже акцент в исследованиях сместился на небольшие протоки, которые ведут к главному протоку поджелудочной железы. Однако в последние годы фокус внимания снова изменился, и большинство исследований сосредоточено на прямом воздействии алкоголя на ацинарные клетки.
Алкоголь и большой проток поджелудочной железы
Одна из ранних теорий, которой также придерживаются и сейчас: повреждение поджелудочной вызвано спазмом сфинктера Одди, спровоцированного, например, алкоголем, что приводит к резервному выбросу панкреатических ферментов в незащищенные ткани поджелудочной железы. Следовательно, вместо того, чтобы поступать в кишечник для переваривания пищи, ферменты «переваривают» сами клетки ПЖ. Другая теория, имеющая право на существование: обратный отток желчи или содержимого двенадцатиперстной кишки в проток поджелудочной приводит к повреждению железы. Однако убедительных данных в поддержку этих теорий тоже нет.
Ещё одна теория – воздействие алкоголя на мелкие протоки
Алкоголь вызывает панкреатит, блокируя мелкие протоки поджелудочной железы белковыми пробками. Согласно этой гипотезе, ацинусы, которые выделяются в закупоренные протоки, затем подвергаются фиброзу, в то время как пробки в конечном итоге увеличиваются и кальцифицируются. Исследования четко не продемонстрировали, что отложение белка в протоках ПЖ предшествует повреждению ацинаров. Поэтому неясно, являются ли белковые пробки причиной или следствием повреждения поджелудочной железы. Тем не менее общепризнано, что белковые пробки могут играть важную роль в прогрессировании, если не в начале, заболевания.
Прямое токсическое воздействие алкоголя на ацинарные клетки
Самые последние исследования патогенеза алкогольного панкреатита сосредоточены на прямом токсическом воздействии этанола на ацинарные клетки. Это направление исследований обоснованно, учитывая, что ацинарная клетка синтезирует большое количество пищеварительных ферментов, которые при активации могут вызвать повреждение клеток.
Роль пищеварительных ферментов в повреждении поджелудочной железы
Одна ацинарная клетка ПЖ может синтезировать и секретировать до 10 миллионов молекул фермента в день. Ацинарная клетка обычно защищена от переваривания самой себя. Любое нарушение защитных механизмов (в значительной степени алкоголем) может привести к клеточному повреждению – активации ряда ферментов, что приводит к «самоусвоению», «самоперевариванию» поджелудочной железы. То есть, длительное употребление спиртного может привести к преждевременной активации пищеварительных ферментов в ацинарных клетках.
Оксидантный стресс, спровоцированный алкоголем
Активные формы кислорода, или свободные радикалы – это нестабильные молекулы, которые образуются как побочные продукты нормальных метаболических процессов. Эти молекулы могут повреждать клеточные мембраны, белки и генетический материал в процессе окисления. В норме клетка защищена от разрушительного воздействия свободных радикалов химическими антиоксидантными системами. Дисбаланс между выработкой свободных радикалов и антиоксидантной способностью клетки приводит к оксидативному стрессу внутри клетки. Оксидантный стресс обоснованно рассматривается как возможный механизм развития панкреатита.
Метаболизм этанола ферментом в печени – цитохромом P450 2E1 приводит к образованию свободных радикалов. Обычно функционируя на низком уровне, эта ферментативная система активируется чрезмерным употреблением спиртного, является основным путем метаболизма алкоголя в печени у сильно пьющих людей. Также известно, что цитохром P450 2E1 тоже присутствует в поджелудочной железе и, более того, индуцируется хроническим приемом спиртного.
Эффекты токсичных метаболитов алкоголя
Метаболизм алкоголя печенью с последующей выработкой токсичных метаболитов, таких как ацетальдегид и ряд других, играет важную роль в алкогольной болезни печени. Ацетальдегид связывается с белками печени, изменяя их функцию, вызывая повреждающий иммунный ответ. Некоторые метаболиты этанола способны разрушать мембраны внутри клетки. Аналогичные метаболические нарушения происходят в ПЖ, подвергшейся воздействию этанола. Просматривается пагубная связь: алкоголь и поджелудочная железа, печень.
Таким образом, всё больше данных указывает на то, что прямое отравление алкоголем или продуктами его метаболизма играет важную роль в развитии алкогольного панкреатита. Эти знания привели к концепции «поджелудочной железы пьющего» или поджелудочная железа после алкоголя.
Заключение
Хотя механизмы, ответственные за развитие панкреатита у алкоголиков, нуждаются в дополнительном изучении, есть понимание прямого токсического воздействия алкоголя на ПЖ. Эти эффекты могут создавать «первичную обстановку» в поджелудочной, которая при наличии дополнительного (пока неопознанного) триггерного фактора может привести к острому, клинически выраженному повреждению поджелудочной железы. Повторяющиеся эпизоды острого повреждения поджелудочной могут привести к хроническому заболеванию.
Прогрессированию алкогольного панкреатита также может способствовать отложение (спровоцированное этанолом) белковых пробок в мелких протоках поджелудочной железы. Таким образом, разные теории развития алкогольного панкреатита не обязательно должны быть взаимоисключающими – они могут работать совместно. Риторическими становятся вопросы: «можно ли пить алкоголь при болезни поджелудочной?» или «какой алкоголь можно при панкреатите?». Пить спиртные напитки при этой патологии нельзя, возможны фатальные последствия. Их не стоит пить в неумеренных количествах и до развития болезни, чтобы её не спровоцировать. Восстановить функции поджелудочной – задача сложная.
